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SINTOMAS DA OSTEOPOROSE
Os sintomas são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor pode ser de dois tipos. Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada, espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com precisão em exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a dor diminue lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade variável ou esta aparecer tardiamente.
Também ocorrendo com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqüentes complicações degenerativas em articulações e sobrecarga em músculos, tendões e ligamentos.
Nova fratura vertebral é comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor persistente, esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente, também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as pacientes já terão sua altura diminuida em alguns centímetros às custas das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras dorsais.
O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqüência. Com a progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raíz nervosa é muito rara.
COMO A OSTEOPOROSE SE DESENVOLVE?
O remodelamento ósseo é um processo contínuo de retirada de osso para o sangue e formação de osso novo, ocupando 20 a 30% do esqueleto a cada momento. Através do remodelamento, o tecido ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos) e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados nos ossos, como o cálcio.
Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento.
No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso, formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos que em um período aproximado de três meses preenchem a área absorvida com osso novo.
Até aproximadamente 30 anos de idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí, inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea. Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens perderão 2/3 desta quantidade.
Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um período transitório de perda rápida de osso no qual a queda de estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha papel importante. O período transitório de perda rápida pode se manter por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de osso, a perda óssea inicia-se, em ambos sexos, na terceira década e a massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das mulheres - osteoporose da pós-menopausa.
Observam-se, portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das unidades de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de preenchê-las completamente.
Já as modificações que ocorrem com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio significativo de massa óssea - osteoporose da pós-menopausa.
• Histórico familiar de osteoporose
• Vida sedentária
• Baixa ingestão de cálcio e/ou vitamina D
• Período perimenopausal ou pós-menopáusico
• Tabagismo ou etilismo
• Pessoa magra e/ou frágil
• Fratura atraumática prévia
• Medicamentos, tais como anticonvulsivantes, hormônio tireoideano, glicorticóides e heparina.
• Doenças de base, tais como hepatopatia crônica, doença de Cushing, diabetes mellitus, hiperparatireoidismo, linfoma, leucemia, má-absorção, gastrectomia, doenças nutricionais, mieloma, artrite reumatóide e sarcoidose.
O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa óssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnóstico precoce de osteoporose é feito através da densitometria óssea enquanto o estudo radiológico somente mostra alterações inequívocas quando há perda de 30% da massa óssea.
Critérios para diagnóstico de osteoporose:
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)*, os critérios para diagnóstico da osteoporose de acordo com a Densidade Mineral Óssea (DMO) são:
1- Normal: o valor da DMO encontra-se dentro de, no máximo, um desvio-padrão, abaixo do encontrado em mulheres adultas jovens.
2- Osteopenia: o valor da DMO encontra-se entre -1 e -2,5 desvios-padrão da normalidade.
3- Osteoporose: o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão da normalidade.
4- Osteoporose estabelecida: (fraturas): o valor da DMO está abaixo de 2,5 desvios-padrão na presença de uma ou mais fraturas por fragilidade óssea.
Estas situações são particularmente importantes em mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de massa óssea e serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de fratura.
As técnicas para se medir a Densidade Mineral Óssea (DMO) são múltiplas.
Entre elas, podemos citar:
1 - Radiografia tradicional do esqueleto
2 - Tomografia computadorizada
3 - Ultrassonografia de calcâneo
4 - Absorciometria dual
Imagem de uma densitometria óssea
TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
As drogas utilizadas no tratamento da osteoporose atuam diminuindo a reabsorção óssea ou aumentando sua formação.
Agentes anti-reabsortivos
Não há consenso se estas drogas somente estabilizam ou aumentam discretamente a massa óssea ou se produzem ganhos significativos. O acompanhamento dos tratamentos tem mostrado aumento da densidade óssea e diminuição do número de fraturas mas o ganho de massa óssea pode não superar o limiar de fratura, principalmente se forem iniciados tardiamente.
Estrógeno
A Reunião de Consenso do III Simpósio Internacional sobre Osteoporose, em 1990, estabeleceu que estrógenos são o tratamento de escolha na osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda óssea que ocorre em 40% das mulheres logo após a menopausa é responsável por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa óssea. Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidência de fraturas. A reposição hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos, correspondendo ao período do climaterio em que o remodelamento ósseo é mais acelerado. Após a suspensão do tratamento, mesmo que seja com menor intensidade, retornam os ciclos de remodelamento com balanço negativo, sendo prudente, se não houver contra-indicação, a permanência da hormonioterapia de reposição por 20 anos ou mais.
Quando a osteoporose está estabelecida, os resultados são menos eficazes mas ainda positivos. Não há idade limite para se iniciar reposição hormonal. A rigor, se houver densidade óssea abaixo de um desvio padrão para a idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres até 75 anos de idade (ver adiante: terapêutica combinada). Entretanto, nestes casos, outras drogas anti-reabsortivas podem estar melhor indicadas.
Controvérsias a respeito de contra-indicações e para-efeitos de estrógenos permanecem. Recomendamos a toda paciente que pretende usar hormônios indispensável aconselhamento e acompanhamento com ginecologista.
Calcitonina e Bisfosfonatos
Inibem a atividade dos osteoclastos. Têm as mesmas indicações e resultados que os estrógenos e ação analgésica que torna atraente seu uso em fraturas por osteoporose. É uma alternativa para as mulheres que não podem ou não querem usar estrógenos.
As calcitoninas de salmão são as mais resistentes a degradação no homem e, por isto, são as mais potentes. Porém, o uso de calcitonina tem se restringido aos pacientes que não toleram bisfosfonatos e também aos episódios de fratura. Sempre que for prescrito calcitonina deve-se acrescentar pelo menos uma tomada de cálcio suplementar 1 a 2 horas após. Densitometrias de controle não antes de 1 ano e os novos marcadores bioquímicos são indispensáveis nestes casos.
Há formas distintas de bisfosfonatos com potência e tempo de ação diferentes que são utilizados para outras doenças ósseas. Etidronato é o mais antigo bisfosfonato usado em osteoporose e, mais recentemente, foram lançados o alendronato e o residronato. São altamente eficazes.
Os bisfosfonatos devem ser administrados longe de refeições e é necessária suplementação de cálcio.
Cálcio
A quantidade de cálcio alimentar necessária para manter a massa óssea é desconhecida. Propõe-se que adolescentes recebam 1200 a 1500mg/dia, homens 800 mg, mulheres na premenopausa 1000 mg, mulheres na posmenopausa 1500 mg, mulheres grávidas e em período de lactação devem receber 1200 a 1400 mg/dia e idosos 1200 a 1600 mg/dia.
O pico de massa óssea atingido na idade adulta tem um componente genético importante mas, certamente, deficiência de injesta e aumento de oferta interferem em alguma proporção. Trabalhos que estudaram a influência do cálcio no ganho de massa óssea em osteoporose da posmenopausa e senil estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia.
Pode haver suplementação alimentar e é importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedaço grosso de queijo tem 300 mg de cálcio.
Vitamina D3
O uso de vitamina D3 nos idosos é indispensável para aumentar a absorção intestinal de cálcio e estimular o remodelamento ósseo.
Recomenda-se o uso de 800 U de vitamina D3 ou 0,50 ug de calcitriol ou alfacalcidol.
Terapêutica combinada
A racionalização desta proposta é ativar, deprimir, liberar, repetir. Parece ser o esquema que mais se adequa ao tratamento da osteoporose senil. Inicialmente, é dado um medicamento que estimule a formação e, após, outro que diminua a reabsorção óssea. Um período livre, teoricamente, permite às áreas de remodelamento aumentarem a fabricação de osso. Vários esquemas tem sido testados. Parece sensata a associação fluoreto de sódio/cálcio como estimulantes dos osteoblastos e calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da atividade dos osteoclastos. A dose de fluoreto de sódio recomendada é 30 a 40 mg ao dia durante 2 a 3 meses e a oferta de cálcio diária ao redor de 1500 mg, sempre com uma tomada à noite. O cálcio deve ser mantido mesmo após a suspensão do flúor. Devido à intolerância que os pacientes idosos podem apresentar, a associação medicamento/leite ou yogurt é boa alternativa. Vitamina D3 800 U ou 0,50ug de calcitriol ou alfacalcidol são indispensáveis em idosos. Quando disponível, PTH deverá ser o estimulante de escolha.
PREVENÇÃO DA OSTEOPOROSE
Exercícios
Os exercícios físicos devem ser realizados de forma regular três vezes por semana, com intervalo entre as sessões de 24 a 48 horas. É muito importante que esses exercícios sejam realizados com o paciente suportando o seu próprio peso, em função da força que os músculos exercem sobre os ossos da coluna e dos membros inferiores. A força muscular sobre os ossos constitui o estímulo fundamental para a manutenção e o aumento da massa óssea. O que quer dizer que os exercícios na água, como a hidroginástica e a natação, ou mesmo aqueles realizados em bicicleta, não trazem os benefícios observados com exercícios do tipo caminhar, correr, dançar, jogar tênis, peteca ou praticar algum esporte coletivo como o futebol, o basquete e o voleibol.
Considerando-se a condição de idoso, o exercício mais indicado para a prevenção da osteoporose é a caminhada, que deve ser realizada por aproximadamente 40 minutos, antecedidos de um aquecimento e finalizados com um alongamento muscular. A intensidade do exercício deve ser de 60 a 90% da frequência cardíaca máxima própria da idade, de preferência avaliada através de consulta médica, complementada pelo teste de esforço.
Um estudo comparado, onde mulheres idosas foram observadas durante alguns anos, mostrou que as que se exercitaram durante o período tiveram um aumento da massa óssea de 2,3%. Enquanto que as mulheres que permaneceram sedentárias durante esse tempo mostraram uma diminuição de 3,3%.
A massa óssea é relacionada à ação da musculatura sobre o osso, deste modo, exercícios gravitacionais são mais efetivos. Um programa ideal de atividade física deve ter exercícios aeróbios de baixo impacto, exercícios de fortalecimento muscular e para melhora da propriocepção, a fim de diminuir a incidência de quedas.
Os exercícios aeróbios de baixo impacto, como caminhadas, estimulam a formação osteoblástica e previnem a reabsorção; exercícios com pesos leves aumentam a massa muscular e a força dos músculos esqueléticos. Lembrar que a diminuição da força do quadríceps é um risco para ocorrência de fraturas do quadril.
Indivíduos que praticam tai-chi-chuan tem uma diminuição de 47% de quedas e 1/4 da taxa de fraturas de quadril comparados à não praticantes. A natação pode ser utilizada mais para relaxamento global e manutenção da amplitude de movimentos do que para estimular a produção óssea.
O benefício primário da atividade física pode ser evitar perda óssea que ocorre com a inatividade, o que de certa maneira pode reduzir o risco de fraturas. Entretanto não pode ser recomendada como substituta do tratamento medicamentoso apropriado
Alimetação
A principal fonte de cálcio na dieta é o leite e seus derivados contendo, preferencialmente, baixo teor de gordura; entretanto alguns vegetais como espinafre, agrião, brócolis e couve-manteiga são também ricos em cálcio. As necessidades diárias variam de acordo com a faixa etária: na criança é de 800 mg/dia, no adolescente é de 1200 mg/dia; no adulto, 800 mg/dia; na perimenopausa, 1000 mg/dia; na pós-menopausa, 1500 mg/dia; na gravidez aumenta para cerca de 1500 mg/dia e na lactação aumenta para cerca de 1500 a 2000 mg/dia. Alimentos ricos em cálcio:
| Porção | Conteúdo (mg) | Calorias |
Leite Integral | 1 copo | 290 | 150 |
Leite desnatado | 1 copo | 300 | 85 |
Leite com pouca lactose | 1 copo | 500 | 100 |
Iogurte desnatado | 1 copo | 250 | 150 |
Iogurte natural | 1 copo | 336 | - |
Queijo de minas | 1 fatia | 137 | - |
*Queijo parmesão | 1 colher de sopa | 68 | - |
Coalhada (40g) | 1/2 copo | 196 | - |
Ricota | 120g | 330 | 190 |
Cottage | 120g | 78 | 100 |
Creme de leite (20g) | 1 colher de sopa | 19 | - |
Badejo (peixe-100g) | 1 filé | 19 | - |
*Camarão (100g) | 4 colheres | 96-100 | 100 |
Salmão | 100g | 160 | 120 |
*Marisco (100g) | 4 colheres | 80 | - |
Merluza (peixe-100g) | 1 filé médio | 190 | - |
*Sardinha em conserva (100g) | 4 unidades | 375-402 | 175 |
Siri, carne | 100g | 107 | - |
Feijão branco (100g) | 5 colheres | 476 | - |
Aveia (flocos-40g) | 4 colheres | 156 | - |
Abobrinha (100g) | 4 colheres | 59 | - |
Agrião (30g) | 1 pires | 50 | - |
Couve-flor crua (100g) | 4 colheres | 122 | - |
Couve-flor cozida (100g) | 4 colheres | 22 | - |
Couve-manteiga | 1 pires | 99 | - |
Brócolis cru (100g) | 4 colheres | 400 | - |
Brócolis cozido (100g) | 4 colheres | 130-136 | 40 |
Beterraba (100g) | 4 colheres | 99 | - |
Beterraba-folhas | 4 colheres | 114 | - |
Soja | 1 xícara | 175 | 298 |
Tofu | 120g | 150 | 85 |
Rabanete (100g) | 4 colheres | 138 | - |
Quiabo (100g) | 4 colheres | 359 | - |
Cenoura | 1 xícara | 50 | 50 |
Gergilim-sementes | 100g | 417 | - |
Girassol-sementes | 100g | 117 | - |
Amêndoa | 100g | 497 | - |
Azeitona | 100g | 122 | - |
Orégano | 100g | 232 | - |
Hortelã | 100g | 138 | - |
|
Uma boa alimentação é essencial para o crescimento normal; uma dieta balanceada, com calorias adequadas e nutrientes apropriados é necessária para o desenvolvimento de todos os tecidos, inclusive o ósseo; uma alimentação equilibrada, contendo quantidade suficiente de cálcio, em associação com outras medidas de prevenção, garante uma melhoria na qualidade de vida do paciente e é um ponto chave no tratamento da ost. A fonte de ingestão de cálcio deve, sempre que possível, ser natural, em vez da forma de suplemento medicamentoso. Através da fonte alimentar garante-se os outros elementos que auxiliam na absorção do cálcio e na formação do tecido ósseo. Além do fato de que os alimentos que contêm cálcio são também fontes excelentes de outros minerais e vitaminas.
O médico também pode recomendar uma suplementação de cálcio.
Os suplementos de cálcio mais comuns são:
% | |
40% | |
39% | |
30% | |
Citrato de | 23% |
Lactato de | 13% |
Gluconato de | 10% |
Para que o cálcio seja absorvido adequadamente, nosso organismo precisa de quantidades suficientes de vitamina D. A dose diária recomendada para adultos é de 400 a 600IU. As principais fontes de vitamina D são:
• leite e produtos lácteos enriquecidos com vitamina D
• breve exposição diária ao sol
• óleo de fígado de peixes diversos (e.g. bacalhau)
• sardinha, arenque, salmão e atum
Os alimentos que contêm cálcio também são fontes de outros minerais e vitaminas. Vimos que o balanço do cálcio resulta da quantidade que entra no organismo, através dos alimentos, e da quantidade que sai pela urina. Se este balanço permanecer negativo por tempo prolongado, pode resultado em perda significativa do esqueleto. Para evitarmos esse balanço negativo, devemos ingerir quantidade suficiente de cálcio e ficar atentos a fatores que prejudicam a absorção de cálcio pelo intestino. Esses fatores são: o envelhecimento, o aumento da quantidade de fibras nos alimentos, a presença do ácido oxálico em hortaliças como espinafre, acelga e beterraba, o ácido fítico presente na casca externa de grãos de cereais, como aveia, níveis elevados de fósforo na dieta, quantidade diminuída de gorduras e vitamina D dos alimentos.
O único fator alimentar que favorece a perda de cálcio pela urina é a ingestão abusiva de proteína animal durante as refeições. A adição de pequenas quantidades de proteína animal em alimentos de origem vegetal pode melhorar em muito a sua qualidade protéica, como o espaguete com um molho leve de carne, o parmesão ralado acompanhando o macarrão ou a polenta, ou ainda meio copo de leite com o cereal no café da manhã.
A principal razão para o leite e seus derivados serem considerados como boa fonte de cálcio se deve ao seu conteúdo de lactase, gordura e vitamina D. Se você não gosta, ou tem dificuldade digestiva com o leite, tente o iogurte ou o leite tratado com lactase. Nas hortaliças, como nos grãos, a quantidade maior se encontra nos talos e nas cascas. Os peixes pequenos comidos com as espinhas, como a sardinha e a manjubinha, também são muito ricos em cálcio.
A fonte de ingestão de cálcio deve, sempre que possível, ser natural, em vez da forma de suplemento medicamentoso. Através da fonte alimentar garante-se os outros elementos que auxiliam na absorção do cálcio e na formação do tecido ósseo. Além do fato de que os alimentos que contêm cálcio são também fontes excelentes de outros minerais e vitaminas
Vários estudos epidemiológicos desenvolveram uma clara correlação entre níveis de ingestão de cálcio e prevenção de fraturas.
Conclui-se que o cálcio é importante terapia adjuntiva, e quando não for possível a sua ingestão na alimentação, recomenda-se a suplementação medicamentosa. Estudo demonstra que a solubilidade dos sais usados não determina o grau de absorção. Esta, entretanto, é melhorada pela co-ingestão de alimentos, o que torna prudente recomendar que a suplementação acompanhe as refeições. Do ponto de vista prático, importa mais verificar a dose de cálcio elementar contida na preparação a ser usada do que esta propriamente dita. As mais freqüentemente usadas são o carbonato, citrato, citrato/malato de cálcio, e misturas de sais.
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